Air France

Fout van de piloten in de AF447 crash?

Na het vinden van de 'zwart doos' van de verongelukte A330 van Air France bijna 2 jaar na het ongeluk en het vrijgeven van een (zeer beperkt) deel van de cockpit gesprekken en vluchtgegevens door het Franse BEA dat het onderzoek voert, laait de discussie opnieuw op over de oorzaken van deze crash.

AF447 black box

Een deel van de punten uit mijn eerdere analyse werden intussen opgeklaard:

  • De bemanning was zich bewust van het slechte weer en probeerde er omheen te vliegen (geen probleem dus met de weer-radar)
  • De boordcommandant was in een gereglementeerde rustperiode en was in het begin niet in de cockpit. Beide co-piloten zaten vooraan, de co-piloot die rechts zat was "Pilot Flying" (PF), de andere "Pilot Non Flying" (PNF).
  • Ijsvorming aan de pitot tubes ligt aan de oorzaak van de problemen met de snelheidsmeters, waardoor o.a. de automatische piloot het opgeeft. Maar dit op zich is geen reden om neer te storten.

Wat er daarna gebeurt is al iets duidelijker maar gezien de zeer beperkte vrijgegeven informatie door de BEA, is het nog veel te onvolledig om nu al definitieve conclusies te gaan trekken. Voor sommigen gaat het duidelijk over een fout van de piloot (PF), maar zover wil ik nu nog niet gaan...

FEITEN

Wat weten we intussen meer?

  • Tien minuten nadat de captain is gaan rusten, we zitten intussen al iets meer dan 2u in de lucht, vallen de automatische piloot en automatische stuwkracht uit. Hierdoor verhoogt de stuwkracht van de motoren automatisch met enkele percenten tot de maximale "klim"-stuwkracht.
    De 'stall' (overtrek) waarschuwing gaat af en de gemeten snelheid zakt abrupt tot amper 60 knopen.
  • Het vliegtuig (FL350) begint (snel) te stijgen maar de bemanning lijkt dit te kunnen stabileren rond FL375 (na ongeveer 45 seconden). De co-piloten proberen de boordcommandant te bereiken.
  • Enkele seconden later gaat opnieuw de "stall warning" af en ditmaal zet de PF de stuwkracht van de motoren op maximaal (TOGA) en trekt de neus van het vliegtuig omhoog, en blijft deze pitch-up positie behouden.
  • De neus van het vliegtuig bereikt 40°, de verticale snelheid wordt (negatief) -10.000ft/minuut, m.a.w. het vliegtuig daalt snel in overtrokken toestand. De captain is intussen terug in de cockpit.
  • Twee minuten na het begin van de problemen, brengt men de stuwkracht van de motoren naar een minimum (IDLE) en wordt de neus iets naar beneden gebracht.
  • 1,5 later minuut passeert men FL100 (3300m hoogte) met nog steeds een pitch-up van 35°
  • Nog één minuut later crasht het toestel op de oceaan. De laatst gemeten info was een verticale snelheid van -10.912ft/min, 16° pitch-up en snelheid van amper 107 knopen.
    De Airbus A330 is, zoals Lode het schreef, letterlijk vertikaal uit de lucht gevallen en tegen 200 km/h te pletter gestort.

PILOT ERROR?

Als je dit leest lijkt het erop dat de bemanning (toch zeker in het begin) verkeerd reageert bij het overtrekken (stall) van het vliegtuig. Door het omhoog brengen van de neus (en het pitch-up effect van de motoren), wordt de stall enkel maar versterkt. De correcte reactie is eerst de neus naar beneden brengen, en ev. nadien de stuwkracht van de motoren verhogen om snel terug (aerodynamische) snelheid te maken.

M.a.w. vanuit het standpunt van elke piloot is hun reactie moeilijk begrijpbaar...
Er is meer aan de hand, want de vliegtuigen van tegenwoordig zijn heel complexe staaltjes van technologie.

BIJKOMENDE AANWIJZINGEN

In het voorlopige BEA rapport licht men (denk ik) een (bijkomend) tipje van het ontbrekende puzzelstuk op...

  1. Er ontbreken heel wat belangrijkste periodes tijdens deze laatste 3 minuten. Alsook heel wat gesprekken tussen de piloten.
    Ik kan me moeilijk inbeelden dat er onderling niet meer gesproken werd, of dat de boordcommandant geen insctructies geeft als hij de cockpit binnenkomt.
    Heel wat technische details ontbreken, niet alles is helemaal waarheidsgetrouw of chronologisch weergegeven en bepaalde passages leiden tot 'veronderstellingen' of verwarring.
    'k Ben ook benieuwd naar hoe de automatisch verzonden ACARS berichten passen in het geheel.
  2. BEA rapport : A 2 h 12 min 02, le PF dit "je n’ai plus aucune indication", et le PNF "on n’a aucune indication qui soit valable".  en wat later A 2 h 13 min 32, le PF dit "on va arriver au niveau cent". Environ quinze secondes plus tard, des actions simultanées des deux pilotes sur les mini-manches sont enregistrées et le PF dit "vas-y tu as les commandes".
    Werkten er meer instrumenten niet meer naar behoren, buiten de snelheidsmeter(s)! Kreeg men ook verkeerde informatie op de 'primary flight displays' (PFD) zoals de horizon, verticale snelheid, edm?
    De PF zat rechts en bestuurt het vliegtuig, maar blijkbaar bewaart de zwarte doos enkel de getoonde gegevens van de instrumenten van de linker stoel en die van de standby-instrumenten. Zag iedereen hetzelfde? Werkten de joysticks en flightcontrols van de linker co-piloot naar behoren?
    Een nadeel van de Airbus-joysticks is dat er geen "feedback" is zodat de piloten van elkaar moeilijk kunnen 'zien' hoe ze juist sturen. Heeft dit tot (bijkomende) verwarring geleid?
    Of waren er bijkomende technische problemen? Bv. (auto)trim, zwaartepunt vliegtuig,...? 
  3. BEA schrijft ook nog : "L’incidence, lorsqu’elle est valide, reste toujours supérieure à 35 degrés".
    Heeft de BEA twijfels over de betrouwbaarheid en juistheid van de geregistreerde gegevens van de zwarte doos?!
    Welke data wordt aan de piloten getoond en welke data wordt opgenomen in de data recorder? Zijn dit steeds dezelfde? De extreme omstandigheden zorgden misschien niet voor een correcte weergave van de data.

Het laatste woord is duidelijk nog niet gezegd over deze crash.

Een menselijke fout zal het ook altijd zijn... En waarschijnlijk zal de verantwoordelijkheid verdeeld zijn tussen de constructeur (Airbus en onderaannemers), de operator (Air France) en de bemanning.

De volledige schuld bij de piloten leggen is al te gemakkelijk. Maar vermits niemand de crash overleefd heeft, is dat wel de gemakkelijkste oplossing...

De toekomst en het eindrapport van de BEA zal het uitmaken. 'k Ben in ieder geval benieuwd.

Mogelijke oorzaak crash Air France AF447 (deel 2)

Een eerste tussentijdse rapport van de AFR447 crash is beschikbaar in PDF (FR - EN) op de website van het Franse BEA.

Volgens Alain Bouillard, hoofd van het Franse onderzoeksteam, verloopt het onderzoek moeilijk en is het nog veel te vroeg om conclusies te trekken...

http://www.youtube.com/watch?v=1LCPoYS6Rh8

Wat is nu officieel (faits établis):

  • De bemanning was gekwalificeerd, had recente ervaring. Het vliegtuig was in perfecte staat bij het vertrek. Er was onweer en turbulentie voorzien in the ITCZ-gebied.
  • De problemen met de pitot tubes (waarschijnlijk door ijsvorming) zijn "a factor but not the cause" ("C'est un des éléments mais ce n'est pas la cause").
    Dit op basis van de verschillende ACARS berichten die automatisch door het vliegtuig werden verstuurd naar de onderhoudsafdeling van Air France ("Il ressort de ces messages une incohérence des vitesses mesurées ainsi que les conséquences associées."
  • Met deze ACARS berichten moet echter voorzichtig worden omgesprongen om volgende redenen:
    • Deze berichten worden maar één keer verstuurd bij het eerste voorval! Nadien is er geen bericht meer voor een 2de voorval of als het probleem is opgelost ("un tel message n’est émis qu’une fois, à la première occurrence. Il ne peut indiquer que l’apparition d’une anomalie. Si l’anomalie disparaît, aucun message n’en fait état")
    • Bepaalde alarmen (o.a. stall!) worden niet geregistreerd en dus ook niet verstuurd ("certaines alarmes ayant trait à la configuration de l’avion telles que les alarmes de décrochage ou de survitesse ne sont pas enregistrées")
    • De volgorde van de verzonden berichten is niet noodzakelijk in de juiste chronologische volgorde ("l’ordre de transmission de ces messages ne correspond pas nécessairement à la succession des événements associés"). Er kan trouwens tot één minuut verschil opzitten ("la datation des messages par le CMC est précise à une minute près")
  • Sinds 6 juni zijn er 51 lijken en meer dan 640 onderdelen van het vliegtuig teruggevonden in de Atlantische Oceaan tussen Rio en Parijs. Uit analyse daarvan blijkt er geen sprake van brand of ontploffing ("aucun indice d’incendie ou d’explosion n’a été mis en évidence") en is het vliegtuig volgens de onderzoekers uiteengespat toen het het water raakte ("Il paraît avoir heurté la surface de l’eau en ligne de vol, avec une forte accélération verticale").
  • De zwarte dozen zijn nog steeds niet teruggevonden. De Braziliaanse reddingswerkers zijn al gestopt met zoeken, de Fransen blijven nog tot 10 juli zoeken....naar alle waarschijnlijkheid zullen de "black boxes" dan ook nooit gevonden worden. Helaas.

Iets minder "officieel":

  • Uit de meteorologische analyse (door Météo France op basis van automatische foto's door de geostationaire satelliet Meteosat 9) haal ik echter een interessant zinnetje: "La présence d’une activité électrique significative au niveau de vol est possible, mais la présence d’eau surfondue au FL350 est peu probable et aurait nécessairement été limitée à de faibles quantités." Dan toch geen ijsvorming in de pitot buizen??
  • Al jaren heeft men (Air France, Airbus) blijkbaar weet van 'problemen' met de pitot tubes ("Sur A330 / A340, il y a eu 35 incidents liés à ce problème de sondes Pitot, dont 9 cette année, et 6 à Air France"), wat meermaals leidde tot verkeerde snelheidsmetingen, allerhande alarmen en noodlandingen (ook bij Air Tahiti Nui).
    OK maar... zoals gezegd hoeft dit niet dé reden te zijn om neer te storten. Zelfs niet om het toestel "onveilig" te noemen.
  • Trouwens, meer (technische) details en uitleg over de verschillende ACARS berichten vind je op Eurocockpit.com
    P.S. Hou wel rekening met mijn opmerkingen hierboven o.a. over de volgorde berichten en de (niet)herhaling van alarmen in deze berichten.
  • Het laatste contact met het vliegtuig is er geweest om 01u35 (positie INTOL). Er gebeurt geen (automatische) "transfer" van de vlucht tussen de controleurs van ATLANTICO (Brazilië) en DAKAR (Senegal). Waarom wordt er dan pas rond 8u-8u30 alarm geblazen??
  • Werden piloten dan toch overweldigd door de combinatie van turbulentie, blikseminslag, nachtvlucht, vermoeidheid, vele tegenstrijdige alarmen, procedures en checklists, manueel vliegen,... en daaruit volgend te snel of te traag gevlogen hebben (stall) en om die reden de controle verloren en neergestort (zoals ik eerder al aangaf)?!

Mogelijke oorzaak crash Air France AF447

De recente crash van de Airbus A330-200 van Air France AF447 is weer een zware klap voor de luchtvaart. Vermits ik zelf ook op Airbus A340 (tweeling-broer van de A330 met heel wat gelijkenissen) vlieg, en bij Sabena ook op A330, volg ik het natuurlijk van heel dichtbij.

photo credit: Garret Lockhart/Houstonspotters.net

De berging van de wrakstukken wordt is moeilijk, maar over de mogelijke oorzaak wordt er al heel wat gespeculeerd (in de pers, onder piloten). Zelf geloof ik op dit ogenblik (nog) niet in een doofpot operatie, sabotage of lucht. Een ongeluk is meestal een combinatie van verschillende facturen. Er is dus meer aan de hand...

Hopelijk worden de zwarte dozen (Flight Data Recorders) (intact) gevonden (en zijn ze bruikbaar), zodat we zekerheid krijgen over wat er exact is gebeurd en wie/wat/waar het fout is gegaan. Het onderzoek (door het Franse Bureau d'Enquêtes et d'Analyses, BEA) belooft lang te duren en het uiteindelijke officiële rapport kan echter nog maanden (of jaren) op zich laten wachten.

Vergeet niet dat er bij ongelukken zoals deze, alles, maar dan ook alles tot in de kleinste details zal worden onderzocht en (her)bekeken... Elk onderdeel van het toestel dat mogelijk iets te maken heeft met de crash zal apart worden onderzocht en getest in extreme omstandigheden, er volgt een compleet onderzoek naar het onderhoud van het vliegtuig én de gevolgde procedures, de vluchtvoorbereiding van de bemanning (meteo, brandstof, route, beslissingen) zullen grondig worden geëvalueerd... en ook de ervaring en training van de piloten, de genomen rust, hun leef/eet/drinkgewoontes, edm. zullen worden bekeken! Niets zal aan het toeval worden overgelaten.

FEITEN

  • Airbus A330-203 van Air France, registratie F-GZCP met 2 General Electric CF6-80E1A3 motoren. Serienummer (MSN) 660, eerste vlucht in 2005. Het toestel had ongeveer 18.800 vlieguren op zijn actief.
  • Er waren 216 passagiers aan boord, 3 piloten en 9 cabine personeelsleden.
  • Internationale commerciële vlucht (AFR447) van Rio de Janeiro-Galeao International Airport (GIG) naar Paris-Charles de Gaulle Airport (CDG).
  • Laatste radiocontact was om 01u33 UTC met Atlantic Area Control Centre (CINDACTA III) over positie INTOL op FL350, geschatte positie TASIL om 02u20 UTC.
  • Typische onstabiele atmosferische condities met zwaar onweer en turbulentie was voorzien in de intertropische convergentiezone (ITCZ).
  • Heel wat automatische ACARS maintenance berichten werden verstuurd tussen 02u00 en 02u14 o.a. AUTOPILOT OFF, AUTOTHRUST OFF, FLAGS op PRIMARY FLIGHT DATA instrumenten, ALTENATE LAW, PRIM 1 FAULT, SEC 1 FAULT, RUDDER TRAVEL LIMITER FAULT en NAV ADR DISAGREE!
  • Na 5 dagen werden de eerste lichamen gevonden, alsook het richtingsroer (rudder) van het toestel.

Air France AF447 richtingsroer rudder

SPECULATIES, VRAGEN & ANALYSE

METEO

  • Het ruige weer (turbulentie, onweer en bliksem) hebben waarschijnlijk een zekere rol gespeeld, maar het is zeer onwaarschijnlijk dat het vliegtuig zomaar werd "neergebliksemd" (ontploft of complete electrische panne) of door extreme turbulentie "in stukken is gebroken".
    Enerzijds zijn er vliegtuigen rond dezelfde periode in dezelfde buurt gepasseerd, zonder noemenswaardige problemen, anderzijds gaven de automatische ACARS bericht geen gewag van zware electrische problemen.
  • Deze interessante analyse van de route die AF 447 volgde, spreekt ook van de aanwezigheid van onderkoelde regen en ijsvorming in en rond de stormcellen.

COCKPIT

  • Vliegtuigen vliegen dagelijks door rond stormen en zwaar onweer. Dankzij een weer-radar in de cockpit wordt er rond deze gebieden heen gevlogen. Is AF447 toch recht een storm-cel ingevlogen? Omdat de radar verkeerd werd afgesteld door de bemanning waardoor er op het radar-scherm geen echo te zien was?
  • Wie bestuurde het vliegtuig op het moment van de problemen? De boordcommandant had 11.000u vliegervaring, maar de copiloten waren relatief "nieuw" op het toestel? Met 3 piloten aan boord en een lange vlucht is het de gewoonte dat er één iemand rust in de Crew Rest. Was de boordcommandant in de cockpit tijdens het incident?

TECHNISCH

  • In oktober 2008 was er nog een incident met een Airbus A330, waarbij de neus van het Qantas toestel brutaal naar beneden ging en 14 passagiers verwondde. Een software-bug, bleek later, in één van de Air Data Inertial Reference Unit (ADIRU) die o.a. instaan voor het doorgeven van gemeten data (snelheid, hoogte) aan de boordinstrumenten en automatische piloot. Is er iets gelijkaardig gebeurd bij AF447?
  • Na analyse van de automatische ACARS-berichten van de laatste 4 minuten van de vlucht blijkt dat er problemen waren met de opgemeten data, waarschijnlijk verstopte pitot tubes (door icing?!).
  • In 2004 publiceerde Airbus al een FCOM bulletin 811/1 (PDF) in de officiële vluchthandboeken, om crews attend te maken op onjuiste snelheids- en hoogtemetingen.
  • In geval van problemen met de snelheidsindicatie is er een Airbus procedure in onze QRH (Quick Reference Handboek) nl. UNRELIABLE SPEED INDICATION (zie PDF).
  • In het geval er een aantal computers het begeven, bevindt het vliegtuig zich in een gedegrade erde mode (ALTERNATE LAW). Op deze manier kan er perfect veilig worden gevlogen, maar heel wat automatische "vangnetten" zijn niet meer beschikbaar (o.a. bruuske en overdreven commando's van de piloten op de hoogte- en richtingsroeren)
  • Een bijna identiek voorval op A330-200 is eind 2008 gebeurd bij Air Caraïbes. Het zeer uitgebreide technische verslag (PDF) heeft het heel duidelijk over ijsvorming op de pitot tubes en temperatuur-sondes (TAT) die aan de basis lagen van dit incident.
  • Bij Air Tahiti Nui heb ik weet van 2 gelijkaardige evenementen in 2006 (in Japan) waarbij één of meerdere ADRs (Air Data Reference, deel van ADIRUs) het begaven dankzij turbulentie en ijsvorming op de sondes. De bemanning was genoodzaakt om op standby instrumenten te vliegen en keerde terug naar Tokyo.
    Als gevolg hiervan, publiceerde Airbus trouwens in 2007 een nieuwe checklist ADR 1+2+3 FAULT (PDF) in de QRH!
    In 2007 was er ook nog een onderbroken opstijgmaneuver (aborted takeoff) omdat er een snelheidsverschil werd vastgesteld. Eén van de pitot tubes zat verstopt met insecten/muggen.
  • Ook op Airbus A320 vliegtuigen, werden al problemen gemeld met ijsvorming op de sondes. In september 2007 raadde Airbus haar klanten aan om de pitot tubes van de A320 te vervangen door nieuwere modellen. Air France, net zoals de meeste luchtvaartmaatschappijen, deed dit niet op hun A330/A340-vloot, en trekt nu zijn paraplu open en schuift de hete appel door naar Airbus.
  • Air France (en vele anderen, ook ATN) vervangt nu toch snel ('preventief') de "oudere pitot tube" modellen ook op A330 en A340 toestellen. Kwestie van de publieke opinie gerust te stellen.
  • In het ergst geval (3 pitot tubes verstopt) is het nog altijd mogelijk om een indicatie van snelheid en hoogte te krijgen, dankzij de GPS. Ik veronderstel dat deze ook op de A330s van Air France zijn geïnstalleerd.

KRACHT/SPANNING

  • Het richtingsroer dat gisteren werd teruggevonden ziet er nog redelijk intact uit. Een bomaanslag is dus uitgesloten, alsook een crash in het water. Het lijkt er eerder op dat het vliegtuig in vlucht in stukken is gebroken, waarschijnlijk door de extreme (aerodynamische) krachten op de roeren (Flight controls).
    Misschien overcorrigeerde (ALTERNATE LAW zonder protectie!) de bemanning ook zoals oa. in de crash van vlucht AA597 waarbij het richtingsroer helemaal afbrak en dit toestel crashte!

CONCLUSIE

Wat er volgens mij is gebeurd: De A330 vliegt 's nachts door een storm. Ijsvorming in de pitot tubes (geheel of gedeeltelijk) zorgt voor compleet verschillende gemeten snelheden. De boordcomputers geraken hierdoor 'verward', stoten foutieve systemen/computers af (PRIM1, SEC1, ALTERNATE LAW tot gevolg) en geven de controle daarna uit handen (automatische piloot slaat af, flags op instrumenten) aan de piloten. Gelijktijdig gaan er natuurlijk ook heel wat alarmen af (o.a. 'stall', 'speed disagree',...) die gelinkt zijn aan deze "gemeten" snelheden.

Wat er daarna volgt is (nog) onbekend en (voorlopig) gegis... Heeft de bemanning deze verkeerde snelheid toch voor waarheid genomen en intuïtief gevolgd (tegenstrijdige alarmen, turbulentie, nachtvlucht, vermoeidheid, gebrek aan ervaring, stress, desoriëntatie), met waarschijnlijk een "stall" tot gevolg:

  • ofwel een "low speed stall" van het toestel door een te lage (aerodynamische) snelheid
  • ofwel een "high speed stall" waarbij de maximale structurele snelheid van het vliegtuig werd bereikt

In het eerste geval valt het toestel al spinnend naar beneden, in het 2de geval breekt het in stukken.

Hopelijk worden de zwarte dozen teruggevonden waardoor het onderzoek vooruit kan.
Voor piloten is het altijd interessant om incidenten te analyseren (wat kan er allemaal misgaan) en conclusies te trekken (wat is de beste manier om te reageren als mij hetzelfde zou overkomen).