AF447

Fout van de piloten in de AF447 crash?

Na het vinden van de 'zwart doos' van de verongelukte A330 van Air France bijna 2 jaar na het ongeluk en het vrijgeven van een (zeer beperkt) deel van de cockpit gesprekken en vluchtgegevens door het Franse BEA dat het onderzoek voert, laait de discussie opnieuw op over de oorzaken van deze crash.

AF447 black box

Een deel van de punten uit mijn eerdere analyse werden intussen opgeklaard:

  • De bemanning was zich bewust van het slechte weer en probeerde er omheen te vliegen (geen probleem dus met de weer-radar)
  • De boordcommandant was in een gereglementeerde rustperiode en was in het begin niet in de cockpit. Beide co-piloten zaten vooraan, de co-piloot die rechts zat was "Pilot Flying" (PF), de andere "Pilot Non Flying" (PNF).
  • Ijsvorming aan de pitot tubes ligt aan de oorzaak van de problemen met de snelheidsmeters, waardoor o.a. de automatische piloot het opgeeft. Maar dit op zich is geen reden om neer te storten.

Wat er daarna gebeurt is al iets duidelijker maar gezien de zeer beperkte vrijgegeven informatie door de BEA, is het nog veel te onvolledig om nu al definitieve conclusies te gaan trekken. Voor sommigen gaat het duidelijk over een fout van de piloot (PF), maar zover wil ik nu nog niet gaan...

FEITEN

Wat weten we intussen meer?

  • Tien minuten nadat de captain is gaan rusten, we zitten intussen al iets meer dan 2u in de lucht, vallen de automatische piloot en automatische stuwkracht uit. Hierdoor verhoogt de stuwkracht van de motoren automatisch met enkele percenten tot de maximale "klim"-stuwkracht.
    De 'stall' (overtrek) waarschuwing gaat af en de gemeten snelheid zakt abrupt tot amper 60 knopen.
  • Het vliegtuig (FL350) begint (snel) te stijgen maar de bemanning lijkt dit te kunnen stabileren rond FL375 (na ongeveer 45 seconden). De co-piloten proberen de boordcommandant te bereiken.
  • Enkele seconden later gaat opnieuw de "stall warning" af en ditmaal zet de PF de stuwkracht van de motoren op maximaal (TOGA) en trekt de neus van het vliegtuig omhoog, en blijft deze pitch-up positie behouden.
  • De neus van het vliegtuig bereikt 40°, de verticale snelheid wordt (negatief) -10.000ft/minuut, m.a.w. het vliegtuig daalt snel in overtrokken toestand. De captain is intussen terug in de cockpit.
  • Twee minuten na het begin van de problemen, brengt men de stuwkracht van de motoren naar een minimum (IDLE) en wordt de neus iets naar beneden gebracht.
  • 1,5 later minuut passeert men FL100 (3300m hoogte) met nog steeds een pitch-up van 35°
  • Nog één minuut later crasht het toestel op de oceaan. De laatst gemeten info was een verticale snelheid van -10.912ft/min, 16° pitch-up en snelheid van amper 107 knopen.
    De Airbus A330 is, zoals Lode het schreef, letterlijk vertikaal uit de lucht gevallen en tegen 200 km/h te pletter gestort.

PILOT ERROR?

Als je dit leest lijkt het erop dat de bemanning (toch zeker in het begin) verkeerd reageert bij het overtrekken (stall) van het vliegtuig. Door het omhoog brengen van de neus (en het pitch-up effect van de motoren), wordt de stall enkel maar versterkt. De correcte reactie is eerst de neus naar beneden brengen, en ev. nadien de stuwkracht van de motoren verhogen om snel terug (aerodynamische) snelheid te maken.

M.a.w. vanuit het standpunt van elke piloot is hun reactie moeilijk begrijpbaar...
Er is meer aan de hand, want de vliegtuigen van tegenwoordig zijn heel complexe staaltjes van technologie.

BIJKOMENDE AANWIJZINGEN

In het voorlopige BEA rapport licht men (denk ik) een (bijkomend) tipje van het ontbrekende puzzelstuk op...

  1. Er ontbreken heel wat belangrijkste periodes tijdens deze laatste 3 minuten. Alsook heel wat gesprekken tussen de piloten.
    Ik kan me moeilijk inbeelden dat er onderling niet meer gesproken werd, of dat de boordcommandant geen insctructies geeft als hij de cockpit binnenkomt.
    Heel wat technische details ontbreken, niet alles is helemaal waarheidsgetrouw of chronologisch weergegeven en bepaalde passages leiden tot 'veronderstellingen' of verwarring.
    'k Ben ook benieuwd naar hoe de automatisch verzonden ACARS berichten passen in het geheel.
  2. BEA rapport : A 2 h 12 min 02, le PF dit "je n’ai plus aucune indication", et le PNF "on n’a aucune indication qui soit valable".  en wat later A 2 h 13 min 32, le PF dit "on va arriver au niveau cent". Environ quinze secondes plus tard, des actions simultanées des deux pilotes sur les mini-manches sont enregistrées et le PF dit "vas-y tu as les commandes".
    Werkten er meer instrumenten niet meer naar behoren, buiten de snelheidsmeter(s)! Kreeg men ook verkeerde informatie op de 'primary flight displays' (PFD) zoals de horizon, verticale snelheid, edm?
    De PF zat rechts en bestuurt het vliegtuig, maar blijkbaar bewaart de zwarte doos enkel de getoonde gegevens van de instrumenten van de linker stoel en die van de standby-instrumenten. Zag iedereen hetzelfde? Werkten de joysticks en flightcontrols van de linker co-piloot naar behoren?
    Een nadeel van de Airbus-joysticks is dat er geen "feedback" is zodat de piloten van elkaar moeilijk kunnen 'zien' hoe ze juist sturen. Heeft dit tot (bijkomende) verwarring geleid?
    Of waren er bijkomende technische problemen? Bv. (auto)trim, zwaartepunt vliegtuig,...? 
  3. BEA schrijft ook nog : "L’incidence, lorsqu’elle est valide, reste toujours supérieure à 35 degrés".
    Heeft de BEA twijfels over de betrouwbaarheid en juistheid van de geregistreerde gegevens van de zwarte doos?!
    Welke data wordt aan de piloten getoond en welke data wordt opgenomen in de data recorder? Zijn dit steeds dezelfde? De extreme omstandigheden zorgden misschien niet voor een correcte weergave van de data.

Het laatste woord is duidelijk nog niet gezegd over deze crash.

Een menselijke fout zal het ook altijd zijn... En waarschijnlijk zal de verantwoordelijkheid verdeeld zijn tussen de constructeur (Airbus en onderaannemers), de operator (Air France) en de bemanning.

De volledige schuld bij de piloten leggen is al te gemakkelijk. Maar vermits niemand de crash overleefd heeft, is dat wel de gemakkelijkste oplossing...

De toekomst en het eindrapport van de BEA zal het uitmaken. 'k Ben in ieder geval benieuwd.

Onderzoek naar Air France AF447 crash

Hieronder een 6-delige interessante documentaire over de mogelijke oorzaken van Air France (vlucht AF447) crash tussen Rio de Janeiro en Parijs van een dik jaar geleden.

Mogelijke oorzaak crash Air France AF447 (deel 2)

Een eerste tussentijdse rapport van de AFR447 crash is beschikbaar in PDF (FR - EN) op de website van het Franse BEA.

Volgens Alain Bouillard, hoofd van het Franse onderzoeksteam, verloopt het onderzoek moeilijk en is het nog veel te vroeg om conclusies te trekken...

Wat is nu officieel (faits établis):

  • De bemanning was gekwalificeerd, had recente ervaring. Het vliegtuig was in perfecte staat bij het vertrek. Er was onweer en turbulentie voorzien in the ITCZ-gebied.
  • De problemen met de pitot tubes (waarschijnlijk door ijsvorming) zijn "a factor but not the cause" ("C'est un des éléments mais ce n'est pas la cause").
    Dit op basis van de verschillende ACARS berichten die automatisch door het vliegtuig werden verstuurd naar de onderhoudsafdeling van Air France ("Il ressort de ces messages une incohérence des vitesses mesurées ainsi que les conséquences associées."
  • Met deze ACARS berichten moet echter voorzichtig worden omgesprongen om volgende redenen:
    • Deze berichten worden maar één keer verstuurd bij het eerste voorval! Nadien is er geen bericht meer voor een 2de voorval of als het probleem is opgelost ("un tel message n’est émis qu’une fois, à la première occurrence. Il ne peut indiquer que l’apparition d’une anomalie. Si l’anomalie disparaît, aucun message n’en fait état")
    • Bepaalde alarmen (o.a. stall!) worden niet geregistreerd en dus ook niet verstuurd ("certaines alarmes ayant trait à la configuration de l’avion telles que les alarmes de décrochage ou de survitesse ne sont pas enregistrées")
    • De volgorde van de verzonden berichten is niet noodzakelijk in de juiste chronologische volgorde ("l’ordre de transmission de ces messages ne correspond pas nécessairement à la succession des événements associés"). Er kan trouwens tot één minuut verschil opzitten ("la datation des messages par le CMC est précise à une minute près")
  • Sinds 6 juni zijn er 51 lijken en meer dan 640 onderdelen van het vliegtuig teruggevonden in de Atlantische Oceaan tussen Rio en Parijs. Uit analyse daarvan blijkt er geen sprake van brand of ontploffing ("aucun indice d’incendie ou d’explosion n’a été mis en évidence") en is het vliegtuig volgens de onderzoekers uiteengespat toen het het water raakte ("Il paraît avoir heurté la surface de l’eau en ligne de vol, avec une forte accélération verticale").
  • De zwarte dozen zijn nog steeds niet teruggevonden. De Braziliaanse reddingswerkers zijn al gestopt met zoeken, de Fransen blijven nog tot 10 juli zoeken....naar alle waarschijnlijkheid zullen de "black boxes" dan ook nooit gevonden worden. Helaas.

Iets minder "officieel":

  • Uit de meteorologische analyse (door Météo France op basis van automatische foto's door de geostationaire satelliet Meteosat 9) haal ik echter een interessant zinnetje: "La présence d’une activité électrique significative au niveau de vol est possible, mais la présence d’eau surfondue au FL350 est peu probable et aurait nécessairement été limitée à de faibles quantités." Dan toch geen ijsvorming in de pitot buizen??
  • Al jaren heeft men (Air France, Airbus) blijkbaar weet van 'problemen' met de pitot tubes ("Sur A330 / A340, il y a eu 35 incidents liés à ce problème de sondes Pitot, dont 9 cette année, et 6 à Air France"), wat meermaals leidde tot verkeerde snelheidsmetingen, allerhande alarmen en noodlandingen (ook bij Air Tahiti Nui).
    OK maar... zoals gezegd hoeft dit niet dé reden te zijn om neer te storten. Zelfs niet om het toestel "onveilig" te noemen.
  • Trouwens, meer (technische) details en uitleg over de verschillende ACARS berichten vind je op Eurocockpit.com
    P.S. Hou wel rekening met mijn opmerkingen hierboven o.a. over de volgorde berichten en de (niet)herhaling van alarmen in deze berichten.
  • Het laatste contact met het vliegtuig is er geweest om 01u35 (positie INTOL). Er gebeurt geen (automatische) "transfer" van de vlucht tussen de controleurs van ATLANTICO (Brazilië) en DAKAR (Senegal). Waarom wordt er dan pas rond 8u-8u30 alarm geblazen??
  • Werden piloten dan toch overweldigd door de combinatie van turbulentie, blikseminslag, nachtvlucht, vermoeidheid, vele tegenstrijdige alarmen, procedures en checklists, manueel vliegen,... en daaruit volgend te snel of te traag gevlogen hebben (stall) en om die reden de controle verloren en neergestort (zoals ik eerder al aangaf)?!